CMS, Clover 소송 패소 후 Medicare Advantage Stars 재계산 실시, 그러나 보험사들에 무조건적인 혜택은 아님

Dive Brief:

CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)는 방법론과 관련한 법원 소송에서 패소한 이후, 보험사들을 위한 2026년 Medicare Advantage stars(Medicare Advantage 별점)를 재계산하고 있습니다.

규제 당국은 수요일 보험사들에 보낸 메모를 통해, 별점이 상승하는 플랜(plan)에 한해서만 등급이 업데이트되며 내년도 입찰(bids)을 재제출할 수 있다고 밝혔습니다. 별점은 민영화된 Medicare 프로그램에서 수익성이 높은 보너스 및 경쟁 우위와 연결되어 있다는 점을 고려할 때, 이는 보험사들에게 큰 혜택이 될 수 있습니다.

그럼에도 불구하고, TD Cowen 분석가들에 따르면 이번 재계산은 CMS를 상대로 소송을 제기한 Clover Health를 제외한 다른 보험사들의 평균 별점에는 기본적으로 변화를 주지 않는 결과를 초래합니다. 일부 보험사들은 이 접근 방식에 대해 소송을 제기하는 것을 선택할 수도 있습니다.

Dive Insight:

여러 주에서 MA(Medicare Advantage) 플랜을 제공하는 보험사이자 의사 지원(physician enablement) 기업인 Clover Health는, 자사의 가장 큰 플랜의 별점이 4개에서 3.5개로 하락한 후 지난 11월 CMS를 고소했습니다. 해당 하락으로 인해 Clover는 약 1억 2,000만 달러의 보너스 지급액을 손실했다고 밝혔습니다.

그리고 Clover의 소송에 따르면, 이는 연방 규제 당국이 등급 계산에 부적절한 측정 항목을 포함시킨 불법적인 선택에 근거한 것이었습니다. 여기에는 수집 권한이 없는 데이터에 기반한 10가지 측정 항목과, 적절한 규칙 제정(rulemaking) 절차를 거치지 않고 포함시킨 10가지 측정 항목이 포함되어 있습니다.

지난 5월 말, 조지아 연방 판사는 Clover의 주장에 동의하며, 논란이 된 측정 항목들을 제외하고 해당 보험사의 3.5개 별점을 재계산할 것을 CMS에 명령했습니다.

이 판결은 Clover에만 적용되었습니다. 그러나 전문가들은 이 결정이 별점의 근간이 되는 방법론을 불안정하게 만들었다는 점을 고려할 때, MA 별점 프로그램 전체에 광범위한 영향을 미칠 수 있다고 말했습니다. 자신의 등급에 불만을 품은 더 많은 보험사가 소송을 선택할 수도 있고, 혹은 CMS가 선제적으로 모든 이의 점수를 재계산하기로 결정할 수도 있습니다.

규제 당국은 후자의 경로를 선택했습니다.

“최근의 법원 판결에 따라, CMS는 특정 Medicare Advantage (MA) 계약에 대한 2027년 품질 보너스 지급 (Quality Bonus Payment, QBP) 등급을 자발적으로 재계산하고 있습니다”라고 해당 기관은 수요일 메모를 통해 밝혔습니다.

하지만 CMS는 등급을 재계산하기로 선택한 방식에 대한 법적 이의 제기 가능성을 여전히 열어두고 있을 수 있습니다.

Clover의 경우, CMS는 이의가 제기된 20개 측정 항목을 모두 제외하고 해당 회사의 계약을 다시 실행했습니다. 그러나 다른 모든 플랜의 경우, 기관은 판사가 CMS에 수집 권한이 없다고 판결한 측정 항목들과, Clover의 소송에는 포함되지 않았지만 관련이 있을 수 있는 기타 측정 항목들만을 제거한 것으로 보입니다.