"의학적으로 필요하지 않음": 미국의 건강보험사들이 보험 적용을 거부하는 것을 돕는 법

보도 하이라이트

수익을 위한 다이얼링 (Dialing for Dollars): 미국의 최대 보험사들은 1억 명 이상의 사람들을 대상으로 의료비 지불 여부를 결정하기 위해 EviCore를 고용합니다.

"다이얼 (The Dial)": EviCore는 회사 소속 의사들이 사전 승인 (prior authorization) 요청을 검토할 확률을 조정하여 거절 가능성을 높일 수 있는 알고리즘을 사용합니다.

수익성이 높은 계약 (Lucrative Deals): 일부 EviCore 계약은 회사가 의료 절차에 대한 지출을 얼마나 깊이 줄일 수 있는지에 따라 결정됩니다. 회사는 보험사들에게 3대 1의 투자 대비 수익 (return on investment)을 제공할 수 있다고 말합니다.

이 하이라이트는 이 기사를 작업한 기자와 편집자들에 의해 작성되었습니다.

매일 미국 전역의 환자들은 나쁜 소식이 담긴 봉투를 열어봅니다. 또 다른 건강보험사가 의사가 권장한 치료에 대해 비용을 지불하지 않기로 결정한 것입니다. 때로는 허리 염좌가 있는 고등학생 레슬러의 MRI 촬영에 대한 거절일 수도 있습니다. 때로는 목에 종양이 있는 할머니를 도울 수 있는 암 수술 절차에 대한 거절일 수도 있습니다. 때로는 숨이 차는 것을 느끼는 트럭 운전사의 심장 스캔에 대한 거절일 수도 있습니다.

하지만 보험사들이 항상 이러한 결정을 내리는 것은 아닙니다. 대신, 그들은 종종 사전 승인 (prior authorizations)이라고 알려진, 의사들의 비용 지불 요청을 거절함으로써 돈을 버는 대체로 숨겨진 산업에 의료 검토를 외주 줍니다. 이를 '수익을 위한 거절 (denials for dollars)' 비즈니스라고 부를 수 있습니다.

가장 큰 플레이어는 Evernorth의 EviCore라는 회사로, 미국의 주요 보험사들에 의해 고용되어 약 3명 중 1명꼴인 1억 명의 소비자에게 보험 적용을 제공합니다. 이 회사는 보험 거물인 Cigna가 소유하고 있습니다.

ProPublica와 Capitol Forum의 조사에 따르면, EviCore는 일부 내부 관계자들이 "다이얼 (the dial)"이라고 부르는 인공지능 (AI) 기반의 알고리즘을 사용하며, 이를 조정하여 더 높은 거절률을 유도할 수 있습니다. 일부 계약은 회사가 의료 지출을 더 많이 절감할수록 더 많은 돈을 벌 수 있도록 보장합니다. 또한 EviCore는 의사들이 환자의 치료를 지연시키고 거부한다고 말하는 의료 가이드라인을 발행합니다.

EviCore와 그와 유사한 기업들은 “그들에게 더 수익성이 높은 결정에 기반하여” 사전 승인 (prior authorizations)을 승인한다고 American Medical Association의 전 회장이자 현직 종양 전문의인 Barbara McAneny는 말했습니다. “그들은 거절하는 것을 매우 좋아합니다.”

EviCore는 의사들이 권고한 절차가 안전하고, 필요하며, 비용 효율적인지 확인하기 위해 요청 사항을 면밀히 검토한다고 주장합니다. EviCore의 한 의료 책임자는 회사가 제작한 영상에서 “우리는 의료 서비스의 질과 안전성을 개선하고 있으며, 매우 기분 좋은 우연으로, 상당한 양의 불필요한 비용 또한 줄이고 있습니다”라고 설명합니다.

하지만 조사에 따르면, EviCore의 비용 절감은 결코 우연이 아닙니다.

EviCore는 보험사에 3대 1의 투자 수익률(return on investment)을 약속하며 스스로를 마케팅합니다. 즉, 보험사가 EviCore에 1달러를 지출할 때마다 의료 서비스 및 기타 비용으로 지출되는 금액을 3달러만큼 줄일 수 있다는 것입니다. 내부 문서, 기업 데이터, 그리고 전직 직원, 의사, 업계 전문가, 의료 규제 기관 및 보험 경영진과의 수십 차례 인터뷰를 바탕으로 한 이번 조사에 따르면, EviCore 영업 사원들은 거절률이 15% 증가했다고 자랑해 왔습니다. 인터뷰에 응한 거의 모든 사람은 업계에서 계속 근무하고 있기 때문에 익명을 조건으로 발언했습니다.

해당 기업의 자체 데이터를 분석한 결과, 거절률 공시가 의무화되어 있는 아칸소(Arkansas)주에서 EviCore는 2021년 이후 사전 승인 요청을 전체 또는 일부 거절한 비율이 거의 20%에 달했습니다. 이에 비해 2022년 연방 Medicare Advantage 플랜의 해당 수치는 약 7%였습니다.

EviCore는 보험사의 비용을 절감하기 위한 여러 가지 방법을 가지고 있습니다. 그중 가장 핵심적인 것은 사전 승인을 평가하는 첫 단계인 독점 알고리즘인 '다이얼(the dial)'입니다. 이 알고리즘은 의사 사무실에서 입력한 데이터를 바탕으로 요청을 자동으로 승인할 수 있습니다.

하지만 알고리즘이 거절을 할 수는 없습니다. 만약 알고리즘이 문제를 발견하면, 해당 요청을 회사의 의료 가이드라인 (medical guidelines)을 검토하는 사내 간호사 및 의사 팀으로 검토 요청을 보냅니다. 오직 의사만이 최종 거절 (denial)을 내릴 수 있습니다.

여기에서 '다이얼 (the dial)'을 조정하는 작업이 들어갑니다. 5명의 전직 직원들에 따르면, EviCore는 검토로 보내지는 요청의 수를 늘리기 위해 알고리즘을 조정할 수 있습니다. 검토가 많아질수록 거절될 확률도 높아집니다.

전직 직원들은 그 작동 방식이 다음과 같다고 말했습니다. 알고리즘은 요청을 검토하고 점수를 부여합니다. 예를 들어, 어떤 요청은 승인 확률이 75%라고 판단하는 반면, 다른 요청은 95%라고 판단할 수 있습니다. 만약 EviCore가 더 많은 거절을 원한다면, 95% 미만의 점수를 받은 모든 항목을 검토 대상으로 보낼 수 있습니다. 반대로 거절을 줄이고 싶다면, 검토 기준 임계값 (threshold)을 75% 미만 점수로 설정할 수 있습니다.

기술 문제에 관여했던 한 전직 EviCore 임원은 “우리는 그것을 조절할 수 있었습니다”라며, “그것이 우리가 하던 게임이었습니다”라고 말했습니다.

수년간 의료 단체들은 EviCore의 가이드라인이 시대에 뒤떨어지고 경직되어 있어, 부적절한 거절이나 치료 지연을 초래한다고 반복해서 불만을 제기해 왔습니다. 이러한 규칙에 대한 좌절감으로 인해 일부 의사들은 이 회사를 'EvilCore'라고 부르기도 합니다. 심지어 X(구 트위터)에는 패러디 계정도 존재합니다.

조사 결과, 가이드라인은 비용을 절감하기 위한 도구로도 사용되는 것으로 밝혀졌습니다. 방사선 종양학 (radiation oncology) 프로그램에 참여했던 한 전직 EviCore 직원은 회사 경영진이 “특정 회사의 비용 절감 효과가 나타나지 않고 있으니, 해당 회사의 검토를 위한 가이드라인을 더 면밀히 감시하라”고 말하곤 했다고 전했습니다.

EviCore는 동료 검토 (peer-reviewed)를 거친 의학 연구 및 전문 학회의 의견을 반영하여 가이드라인을 개발하며, 최신 근거 기반 관행 (evidence-backed practices)을 유지하기 위해 정기적으로 업데이트한다고 밝혔습니다. 또한 회사의 결정은 오로지 가이드라인에 기반하며, 고객사마다 다르게 해석되지 않는다고 말했습니다.

EviCore가 이처럼 '수익을 위한 거부(denials-for-dollars)' 사업에 참여하는 것은 유일한 사례가 아닙니다. 두 번째로 큰 업체는 Carelon Medical Benefits Management로, 과거 Anthem으로 알려졌던 건강보험사 Elevance Health의 자회사입니다. 이 회사는 법정에서 정당한 보험 적용 요청을 부당하게 거부했다는 혐의를 받고 있습니다. 회사는 모든 혐의를 부인했습니다. 여러 소규모 업체들도 이와 유사한 업무를 수행하고 있습니다.

사전 승인 (Prior authorization)이 현대 의학에서 중요한 역할을 한다는 점에는 의문의 여지가 없습니다. 이는 불필요하거나 심지어 잠재적으로 해로울 수 있는 치료를 권장하는 의사들로부터 환자를 보호하는 역할을 합니다. 또한 서비스 비용을 과다 청구하는 사기 의사들로부터 보험사를 보호하기도 합니다.

질문에 대한 답변으로, Cigna의 대변인은 EviCore를 대신하여 성명을 발표했습니다. 성명에는 “간단히 말해, EviCore는 최신 근거 중심 의학 (evidence-based medicine)을 사용하여 환자가 필요한 치료를 받고 불필요한 서비스는 피할 수 있도록 보장합니다”라고 명시되어 있었습니다.

해당 성명은 EviCore가 일부 임상 프로그램에 알고리즘 (algorithms)을 사용하고 있음을 인정하면서도, 이는 “오로지 적절한 치료의 승인을 가속화하고 의료 제공자의 행정적 부담을 줄이기 위한 목적”이라고 밝혔습니다.

또한 성명은 의사들이 사전 승인 거부에 대해 이의를 제기할 수 있는 권한이 있으며, 회사가 “정확하고 시의적절한 의학적 필요성 (medical necessity) 의사결정을 보장하기 위한 지속적인 품질 개선의 일환으로” 그 결과를 정기적으로 모니터링하고 있다고 언급했습니다.

EviCore가 제공하는 사전 승인 검토가 전체 건강보험 시스템의 비용을 절감한다고 성명은 덧붙였습니다. “개선된 의료 품질과 낭비 감소의 자연스러운 결과는 고객사의 비용 절감, 환자의 본인 부담금 감소, 그리고 미국인들의 건강보험료 인상 폭 감소로 이어집니다.”

다이얼 돌리기

2021년 가을, 오하이오 중부의 공기가 차가워지고 나뭇잎이 붉게 물들 무렵, Little John Cupp은 숨이 차는 것을 느끼기 시작했습니다. 그는 쇼핑 카트를 밀면서 헐떡거렸습니다. 발과 발목이 부어올랐습니다. 그는 앉아 있어야만 잠을 잘 수 있었습니다.

심장 초음파 (Echocardiogram) 검사 결과, 그의 심장은 혈액을 펌프질하는 데 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났습니다. Cupp의 의사는 동맥이 막혔는지 확인하기 위해 카테터 (Catheter)를 삽입하는 것을 포함하여 추가 검사를 제안했습니다.

의사가 요청을 보낸 지 며칠 후, Cupp는 그의 보험사인 UnitedHealthcare로부터 편지를 받았습니다. 그 편지에는 해당 시술이 “의학적으로 필요하지 않다 (not medically necessary)”라고 적혀 있었습니다.

8포인트 크기의 작은 글씨로 적힌 한 문장은 보험사가 해당 결정을 EviCore에 외주 주었다는 사실을 드러냈습니다.

Cupp의 의사는 부종과 고혈압을 줄이기 위한 약물을 처방했고, 좌심도 카테터 검사 (LHC) 승인을 받기 위해 두 번째 시도를 했습니다. EviCore는 다시 한번 이를 거부했습니다. 의사는 Cupp의 의료 기록에 약어로 자신의 실망감을 다음과 같이 남겼습니다: “이상적으로 그는 LHC가 필요함 (보험사에 의해 두 번 거부됨).”

Cupp는 키 5피트 7인치(약 170cm)에 몸무게 282파운드(약 128kg)였으며, 25센트 동전 크기만한 결혼반지를 끼고 있었습니다. 그는 흰 수염을 길렀고, 얼굴은 넓고 따뜻한 인상이었습니다. 그는 청색 데님 오버롤과 낡은 가죽 작업화를 착용하고 있었습니다. 그는 인생의 대부분을 용접공으로 보내며, 인구 14,063명의 오하이오주 서클빌 (Circleville) 인근의 금속 가공 공장에서 일했습니다. 그는 61세로, 대규모 심장마비로 사망한 그의 아버지의 사망 당시 나이와 거의 비슷했습니다. 그의 딸 Chris는 Cupp가 초연한 성격이라고 말했지만, 보험 거부는 그를 걱정하게 만들었습니다.

“음, 의사에게 전화해서 우리가 어떻게 해야 할지 물어봐야겠어,” 그는 두 번째 거절을 당한 후 그녀에게 말했습니다.

의사는 카테터 검사 승인을 받는 것을 포기하기로 결정했습니다. EviCore에 이의를 제기하는 것은 단순히 한 기업이 아니라 하나의 산업과 싸우는 것이었습니다.

EviCore는 의료 비용을 통제하려는 보험사들의 수십 년에 걸친 거대한 움직임의 결과물입니다. 보험사들은 일부 의료 처치 중 20%에서 45%가 낭비적이거나 효과가 없다는 연구 결과들을 지적합니다. 이러한 지출을 줄이기 위해, 보험사들은 의사들이 의료비를 지불하기 전에 의료 행위에 대한 허가를 받도록 요구하기 시작했습니다. 이 과정은 “이용 검토 (utilization review)”라고 알려져 있습니다. 처치가 점점 더 복잡해짐에 따라, 이러한 검토 과정 자체가 비용이 많이 드는 것으로 드러났습니다.

2014년 두 개의 작은 기업이 합병하여 설립된 EviCore는 하나의 해결책을 제시했습니다. 바로 보험사들이 가장 전문적이고 비용이 많이 드는 처치에 대한 사전 승인 (prior authorization) 결정을 외주화할 수 있도록 하는 것이었습니다. 오늘날 EviCore는 영상 의학 (imaging), 종양학 (oncology), 심장학 (cardiology), 소화기내과 (gastroenterology), 수면 문제 (sleep problems) 및 기타 여러 분야에 대한 권고안을 발행합니다.

EviCore는 UnitedHealthcare, Aetna, Blue Cross Blue Shield와 같은 업계 거물들과 일부 Medicare 및 Medicaid 계약업체를 포함하여 전국 100개 이상의 보험사와 협력하고 있습니다. Cigna가 2018년에 이 회사를 인수했지만, EviCore는 보험사들이 서로의 독점 데이터 (proprietary data)를 들여다보는 것을 차단함으로써 독립성을 유지하고 있습니다.

조사 질문에 대한 답변에서, 대형 보험사들은 부적절한 진료에 대한 비용을 억제하는 동시에 고객들이 안전하고 필요한 의학적 치료를 받을 수 있도록 보장하기 위한 방법으로 EviCore를 고용했다고 밝혔습니다.

EviCore는 다양한 유형의 계약에 의존하여 사업을 구축했습니다. 한 가지 유형은 건강보험사가 보장 요청 (coverage requests)을 검토하는 대가로 EviCore에 정액 (flat rate)을 지급하는 방식입니다.

전직 직원들에 따르면, 또 다른 유형은 더 수익성이 높으며 EviCore가 비용을 절감하도록 유인책을 제공합니다. 위험 계약 (risk contracts)이라고 알려진 이 방식에서 EviCore는 보험금 (claims) 지급에 대한 책임을 집니다. 예를 들어, 한 보험사가 MRI에 연간 1,000만 달러를 지출한다고 가정해 봅시다. 만약 EviCore가 비용을 그 금액 미만으로 유지한다면, 그 차액을 챙기게 됩니다. 어떤 경우에는 보험사와 절감액을 나누기도 합니다.

전직 EviCore 임원은 "실제로 돈을 번 곳은 위험 모델 (risk model)에서였습니다"라고 말했습니다. "그들의 마진 (margins)은 기하급수적으로 더 높았습니다."

Cigna 대변인의 성명에 따르면, 알고리즘을 개발하고 고객과 계약을 맺는 EviCore 팀은 "잠재적인 이해 상충 (conflicts of interest)을 방지하기 위해" 검토자들과 "별도로 운영"됩니다.

EviCore의 전직 영업 임원은 보험사들이 더 많은 거절 (denials)을 명시적으로 요구하지는 않는다고 말했습니다. 대신, 그는 보험사들이 특정 시술에 지급되는 금액인 “지출 통제 (controlling the spend)”에 대해 문의했다고 전했습니다. 또한 EviCore가 항상 “거절 (denials)”이라는 단어를 사용하는 것도 아니었습니다. 그들은 “부적절한 결정 (inappropriate determinations)”과 같은 우회적인 표현을 사용했습니다.

데이터 문제에 연루되었던 전직 직원에 따르면, Aetna와 Cigna는 “하이 터치 (high touch)” 플랜을 요청한 두 기업 중 하나입니다. 이러한 플랜은 더 많은 사례를 임상 검토 (clinical review)로 보내 결과적으로 더 많은 거절을 생성하게 됩니다.

Aetna는 “하이 터치 (high touch)” 플랜을 사용하는지 여부에 대해 직접적으로 응답하지 않았습니다. 해당 보험사는 성명을 통해 “우리는 의학적 필요성 (medical necessity)에 따른 거절을 자동화하지는 않지만, 행정적 부담을 완화하고 의료진이 환자 진료에 집중할 수 있도록 일부 서비스에 대해서는 자동화된 실시간 승인을 제공합니다”라고 밝혔습니다. Cigna는 그러한 플랜의 사용에 관한 질문에 응답하지 않았습니다.

“이 거대 기업들이 이익에 집중하며 이러한 모든 게임을 수행할 수 있다는 사실은 저에게 상당히 충격적입니다.”

— Martin Lustick, 전직 보험사 임원